Health Plan of San Joaquin se ha comprometido a promover y mantener la calidad de la atención para nuestros miembros. Para ello investigamos cualquier queja de insatisfacción médica reportada por ustedes, nuestros miembros.

Mensaje del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC)
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El California Department of Managed Health Care es responsable de controlar los planes de servicio de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar por teléfono su plan de salud al 209-942-6320 y utilizar el proceso de reclamo de su plan de salud antes de comunicarse con el Departamento. El utilizar este procedimiento de reclamos no prohíbe cualquier derecho o recurso potencial que pueda estar a su disponibilidad. Si necesita ayuda con un reclamo que implique una situación de emergencia, un reclamo que su plan de salud no ha resuelto satisfactoriamente, o un reclamo que haya permanecido sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al Departamento para solicitar asistencia. También puede ser elegible para una revisión médica independiente (IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuestos, la cobertura de las decisiones para tratamientos experimentales o de investigación y disputas de pagos por servicios médicos de emergencias o de urgencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea de TDD (1-877-688- 9891) para las personas con deficiencias auditivas y del habla. El sitio web de internet del Departamento (http://www.dmhc.ca.gov) tiene formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

Un mensaje del Departamento de Servicios de Salud (DHS)

Los miembros de Medi-Cal tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado en cualquier momento durante el proceso de queja y apelación. Usted puede llamar al Departamento de Servicios Sociales del número gratuito 1-800-952-5253 para solicitar una audiencia imparcial del Estado. Este tipo de audiencia es un procedimiento administrativo en el que usted puede presentar su queja directamente al Estado de California.

Si usted decide solicitar una audiencia imparcial puede representarse a sí mismo en la audiencia o de otra persona, como un abogado, amigo, familiar o cualquier persona que usted elija puede representarlo. El Departamento de Servicios Sociales puede ayudarle a obtener un abogado de oficio, gratuitamente, para ayudarle con su audiencia imparcial del Estado.

La mejor manera de resolver un problema es hablar con su médico. Si usted no está satisfecho con los servicios de salud que usted recibió, usted puede presentar una queja o "queja formal". Como miembro, usted tiene el derecho de presentar una queja o reclamo. Usted no será discriminado o perderá ninguno de sus beneficios si presenta algún reclamo.

Una queja (de reclamo) es cualquier forma de insatisfacción expresada por un miembro. Es importante que usted reporte cualquier queja en cualquier momento a partir del día en que ocurrió el incidente o acción. Nuestra organización tratara de hablar con todas las partes involucradas en su queja con el fin de determinar la causa y la mejor solución para asegurar que el evento no se repita. Le informaremos de los resultados de nuestra investigación para asegurarnos de que este satisfecho con las recomendaciones.

Una apelación es una petición formal por parte de usted o su médico tratante para reconsiderar una decisión de negar, retrasar o modificar una solicitud de autorización presentada en su nombre. Un Aviso de Acción (NOA) es una carta formal enviada que le notifica que algún servicio médico se ha retrasado, modificado o negado y lo que usted, su médico o cualquier persona que usted designe, puede hacer para que la decisión sea reconsiderada. Usted debe presentar una apelación ante HPSJ durante un plazo de sesenta (60) días desde la fecha de la carta NOA que recibes. Las apelaciones presentadas por el proveedor en nombre del beneficiario requieren el consentimiento por escrito del beneficiario

Si necesita presentar una queja o apelación, puede comunicarse con nosotros a través de teléfono, fax, o por correo.

Complete el formulario en línea

Nuestro Departamento de Servicio al Cliente, 1-888-936-PLAN (7526), está aquí para ayudarlo a presentar su queja o apelación, que puede presentarse como una declaración escrita o un formulario completo.

Cómo enviar por fax o correo

Si necesita presentar una queja o apelación, puede comunicarse con nosotros por teléfono, FAX o por correo. Descargue los formularios PDF haciendo clic en cualquiera de los botones a continuación.

Si necesita enviar alguno de estos formularios a HPSJ por correo, envíelos a la siguiente dirección, asegúrese de marcarlo como “Att: Appeals Department”.

Envíe por correo a: Health Plan of San Joaquin
Att: Departamento de Apelaciones
7751 South Manthey Road
Campamento francés, CA 95231-9802

Posted on September 30th, 2014 and last modified on September 1st, 2022.

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