Quejas y Apelaciones

Health Plan of San Joaquin se ha comprometido a promover y mantener la calidad de la atención para nuestros miembros. Para ello investigamos cualquier queja de insatisfacción médica reportada por ustedes, nuestros miembros.

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DMHC es responsable de regular los planes de salud. Si usted tiene una queja contra HPSJ, debe llamarnos primero al (209) 942-6320, o fuera de Stockton, llamando gratis al 1-800-932-PLAN (7526) y usar el proceso de quejas de HPSJ antes de contactar con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas no prohíbe ningún derecho ni recurso legal potencial que pueda estar a su disposición.

Si usted necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por su plan, o una queja que se haya resuelto en más de 30 días, usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda. Usted también puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionado con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos que son experimentales o de investigación y disputas de pagos para emergencia o servicios médicos urgentes.

El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con discapacitaciones. El sitio web del departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) cuenta con formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.


Los miembros de Medi-Cal tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado en cualquier momento durante el proceso de queja y apelación. Usted puede llamar al Departamento de Servicios Sociales del número gratuito 1-800-952-5253 para solicitar una audiencia imparcial del Estado. Este tipo de audiencia es un procedimiento administrativo en el que usted puede presentar su queja directamente al Estado de California.

Si usted decide solicitar una audiencia imparcial puede representarse a sí mismo en la audiencia o de otra persona, como un abogado, amigo, familiar o cualquier persona que usted elija puede representarlo. El Departamento de Servicios Sociales puede ayudarle a obtener un abogado de oficio, gratuitamente, para ayudarle con su audiencia imparcial del Estado.

La mejor manera de resolver un problema es hablar con su médico. Si usted no está satisfecho con los servicios de salud que usted recibió, usted puede presentar una queja o “queja formal”. Como miembro, usted tiene el derecho de presentar una queja o reclamo. Usted no será discriminado o perderá ninguno de sus beneficios si presenta algún reclamo.

Una queja (de reclamo) es cualquier forma de insatisfacción expresada por un miembro. Es importante que usted reporte cualquier queja en cualquier momento a partir del día en que ocurrió el incidente o acción. Nuestra organización tratara de hablar con todas las partes involucradas en su queja con el fin de determinar la causa y la mejor solución para asegurar que el evento no se repita. Le informaremos de los resultados de nuestra investigación para asegurarnos de que este satisfecho con las recomendaciones.

Descarga la forma aquí

Una apelación es una petición formal por parte de usted o su médico tratante para reconsiderar una decisión de negar, retrasar o modificar una solicitud de autorización presentada en su nombre. Un Aviso de Acción (NOA) es una carta formal enviada que le notifica que algún servicio médico se ha retrasado, modificado o negado y lo que usted, su médico o cualquier persona que usted designe, puede hacer para que la decisión sea reconsiderada. Usted debe presentar una apelación ante HPSJ durante un plazo de sesenta (60) días desde la fecha de la carta NOA que recibes. Las apelaciones presentadas por el proveedor en nombre del beneficiario requieren el consentimiento por escrito del beneficiario

Si necesita presentar una queja o apelación, puede comunicarse con nosotros a través de teléfono, fax, o por correo. Nuestro departamento de servicio al cliente está aquí para ayudarle a presentar su queja o apelación, que puede ser presentado como una declaración escrita o un formulario completo.