Preguntas Frecuentes

Preguntas Frecuentes

Para una descripción detallada, por favor haga clic en cualquiera de las siguientes preguntas.

Si usted tiene una emergencia cuando no se encuentra en el área de servicio de HPSJ, puede recibir servicios de emergencia en el centro de emergencias más cercano. Los servicios de emergencia no requieren una referencia o aprobación de su proveedor de atención primaria (PCP). Si usted es ingresado en un hospital fuera de la red de HPSJ o en un hospital donde no trabaja su PCP u otro proveedor, HPSJ tiene el derecho de transferirlo a un hospital de la red de servicios, tan pronto como sea médicamente seguro hacerlo. Es posible que necesite atención hospitalaria después de una emergencia para estabilizar su afección.

Esto se denomina atención posterior a la estabilización. Si la necesita, el hospital llamará a HPSJ para solicitar la aprobación. El hospital le solicitará su tarjeta de identificación. Si no tiene su tarjeta de identificación, pídale al hospital que llame a HPSJ. Si no está de acuerdo en ser transferido a un hospital contratado que pueda proporcionarle la atención necesaria, es posible que tenga que pagar los servicios posteriores a la estabilización. Su médico proveedor de atención médica debe proporcionar la atención de seguimiento cuando abandone el hospital. Para servicios de emergencia relacionados con la maternidad, consulte los “Servicios de embarazo y maternidad” en la prueba de cobertura, ¿Qué cubre HPSJ?

HPSJ tiene un directorio de proveedores que enumera los proveedores participantes que u puede consultar. Los proveedores participantes son médicos de atención primaria, clínicas, hospitales y otros proveedores y centros de atención médica y no médica. Para buscar cualquier proveedor participante, utilice la herramienta de búsqueda en línea que se encuentra en la página de inicio. Usted puede obtener un ejemplar del directorio de proveedores de HPSJ, llame al servicio al cliente al 1-888-936- PLAN. También puede ver el directorio de proveedores en nuestro sitio Web en www.hpsj.com.
Es posible que usted haya recibido atención de otro médico u hospital antes de ser miembro de HPSJ por:

  • una afección crónica grave o aguda,
  • una enfermedad terminal,
  • un embarazo,
  • atención para un niño (hasta 36 meses de edad), o
  • una cirugía o procedimiento planificado.

Si ese médico u hospital no es uno de nuestros proveedores puede continuar recibiendo la atención que necesita si el médico u hospital llega a un acuerdo con HPSJ. Para obtener más información o para solicitar una copia de esta póliza, llame al departamento de servicio al cliente de HPSJ al:
(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN(7526), llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español.

Sí. Utilice el directorio para elegir un PCP. También debe elegir un PCP para cada miembro de su familia que tenga HPSJ. Usted puede elegir un PCP distinto para los miembros de su familia. Un PCP puede ser un médico de cabecera, médico general, internista, pediatra, ginecólogo/obstetra o una clínica. Si elige una clínica, también debe elegir un proveedor que trabaje en esa clínica. Si recientemente ha tenido un bebé, recuerde que debe elegir un PCP para su recién nacido. Puede elegir o cambiar de PCP en línea a través del portal de miembros o llamando al (209) 942-6320, o al 1-888-936-PLAN (7526), llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español
También puede elegir un médico dentro del centro local de salud calificado por el Gobierno Federal (FQHC) para su atención primaria. Si usted es un aborigen americano, puede obtener servicios en cualquier centro de servicios de salud para aborígenes. También puede renunciar al plan HPSJ en cualquier momento y recibir los servicios a través del programa pago por servicio de Medi-Cal. También tiene derecho a no inscribirse en un plan de atención médica controlada de Medi-Cal.
Para obtener información sobre la disponibilidad del FQHC y de las clínicas de los centros de servicios de salud para aborígenes y sobre cómo recibir servicios en estas clínicas, llame al departamento de servicio al cliente de HPSJ. (209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN(7526), llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español.

Si no elige un PCP dentro de los 30 días posteriores a su inscripción, HPSJ se comunicará con usted y le ayudará a elegir uno. El nombre del PCP se encontrará en su tarjeta de identificación. Si no desea ese PCP, llame al departamento de servicio al cliente de inmediato para elegir otro PCP o cambiarlo en línea a través de nuestro portal de miembros de HPSJ.

Es importante que tenga una buena relación con su PCP. También es necesario que elija un PCP que se encuentre en un lugar al que pueda acudir para las citas. Si desea cambiar su PCP, elija otro proveedor de nuestro directorio. Si necesita ayuda para encontrar un PCP que hable su idioma o se adapte a sus necesidades, nuestro departamento de servicio al cliente puede ayudarle. No puede consultar a otro PCP sin avisarnos antes.
Algunas veces su PCP puede solicitar que usted sea asignado a otro PCP. Esto puede ser porque usted no asiste a sus citas, no sigue las indicaciones médicas del PCP o interrumpe la oficina. Su PCP no puede pedir que se le asigne a otro PCP debido a su afección médica.

El directorio de proveedores le muestra qué proveedores están recibiendo pacientes nuevos. Los proveedores que no están aceptando pacientes nuevos están identificados con un (*). Si usted consultaba a un proveedor antes de inscribirse en nuestro plan, ese proveedor puede permitirle continuar como paciente. Si la oficina de un PCP está cerrada para pacientes nuevos, tendrá que elegir otro PCP.

Si necesita atención hospitalaria, su PCP decidirá a qué hospital debe ir. Los hospitales también están enumerados en el directorio de proveedores.

La información cambia con frecuencia. Puede llamar a un proveedor para averiguar si está recibiendo pacientes nuevos, o puede llamar al departamento de servicio al cliente al:
(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN(7526), llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español.
Puede consultar a su médico de atención primaria o PCP para recibir atención de rutina y cuando esté enfermo. Llame a su PCP para programar una cita. Cuando llame para hacer una cita, es posible que no pueda consultar al proveedor tan pronto como lo desee. HPSJ tiene estándares con todos los proveedores participantes para programar las citas. Los tiempos de espera que se indican a continuación se aplican a todos los proveedores de HPSJ: PCP, especialistas, proveedores de salud auxiliares y mentales:

  • Servicios de atención de urgencia que no requieren autorización
    Dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud de una cita
  • Servicios de atención de urgencia que requieren autorización
    Dentro de las 96 horas siguientes a la solicitud de una cita
  • Atención no urgente
    Dentro de los 10 días hábiles siguientes a la solicitud de una cita
  • Atención especializada no urgente
    Dentro de los 15 días hábiles siguientes a la solicitud de una cita
  • Atención de salud mental no urgente
    Dentro de los 10 días hábiles siguientes a la solicitud de una cita
  • Citas no urgentes de servicios auxiliares
    Dentro de los 15 días hábiles siguientes a la solicitud de una cita

Si no está seguro de tener una emergencia o de necesitar atención urgente, llame a la oficina de su PCP, incluso durante las horas en que la oficina de su PCP está normalmente cerrada. Su PCP o el médico de turno le podrán indicar como manejar el problema en casa o si debe ir a un centro de atención urgente o a la sala de emergencia de un hospital. A esto se le llama servicios de selección o evaluación.
También puede llamar a la línea de asesoría de enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana para los servicios de selección y evaluación al 1-800-655-8294.



Su PCP:

  • Gestiona sus servicios de atención médica,
  • Proporciona la mayor parte de su atención médica, incluso servicios preventivos,
  • Lo remite a un especialista, cuando lo necesita, y
  • Autoriza y organiza la atención hospitalaria cuando la necesita.


No espere hasta estar enfermo para consultar a su PCP. Los nuevos miembros se deberán reunir con su PCP para una evaluación inicial de salud o control dentro de los 120 días (4 meses) posteriores a su inscripción en HPSJ. Los niños de 18 meses de edad o menos deben consultar a su PCP dentro de los 60 días de ser miembros. Un control ayuda a su PCP a conocerlo a usted y saber sus necesidades de atención médica. Esto también ayudará a su PCP a atenderlo cuando esté enfermo.

En su primera visita, su PCP también determinará si debe consultar a un dentista. Si fuera necesario, lo remitirá a Denti-Cal.

Las mujeres pueden consultar a cualquier médico participante, médico de cabecera o enfermero especializado para recibir atención ginecológica u obstétrica de rutina y preventiva. No es necesaria la aprobación de HPSJ ni la remisión de su PCP. Las mujeres también pueden tener un gineco-obstetra como su PCP.

Los siguientes son los servicios más comunes que usted recibe de un gineco-obstetra:

  • Examen de los senos,
  • Exámenes y tratamientos ginecológicos,
  • Papanicolaou, y
  • Cuidado prenatal.

También puede consultar a cualquier especialista que le recomiende su PCP para efectos de control, consulta o atención. Esto se denomina "remisión".
Su PCP hablará con usted acerca de sus necesidades de atención médica. Si su PCP no puede proporcionarle los servicios que necesita, él / ella lo remitirá a un especialista o a un hospital para que reciba tratamiento. Su PCP completará su proceso de remisión médica. Su PCP sabrá cuándo debe obtener una remisión antes de poder consultar a un especialista.

No necesita una remisión para:

  • Atención preventiva
  • Atención de urgencia o de emergencia,
  • Planificación familiar,
  • Ginecología/obstetricia,
  • Pruebas de detección y asesoramiento sobre VIH
  • Primer tratamiento para enfermedades de transmisión sexual

No. Si necesita atención continua de un especialista debido a un problema serio o que pone en riesgo su vida, el especialista puede solicitar una remisión extendida. Entre los ejemplos de problemas de salud para los que se puede solicitar una remisión extendida están los casos graves de enfermedades cardiovasculares, asma, diabetes, EM o VIH/SIDA. Si el director médico de HPSJ y su PCP lo aprueban, sólo necesitará una remisión. Tomaremos una decisión sobre la remisión dentro de los siguientes 3 (tres) días hábiles. La remisión se realizará dentro de los siguientes 4 días hábiles después de que se haya tomado la decisión.
Si considera que necesita una remisión extendida, hable con su PCP. Para obtener más información sobre proveedores de especialidades o remisiones extendidas, llame al departamento de servicio al cliente al: (209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN(7526), llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español.
Debe obtener la aprobación de HPSJ, también denominada autorización, para:

  • Hospitalización,
  • Servicios fuera del área de servicio de HPSJ (pero no para servicios de atención de emergencias y urgencias)
  • Cirugía para pacientes ambulatorios, terapia a largo plazo o tratamientos especializados

Su PCP o especialista nos solicitará la aprobación antes de que usted reciba los servicios.
Tomaremos una decisión sobre la solicitud de aprobación de su proveedor de manera oportuna, en un plazo no mayor a 5 días hábiles después de recibir la solicitud y toda la información necesaria. Si su caso es urgente, se lo informaremos a su proveedor dentro de las 24 horas posteriores.

Usted tiene cobertura sólo para los servicios de atención médica que necesite. Si nuestro director médico considera que no tiene una necesidad médica para recibir determinados servicios, no los aprobaremos.

Si no aprobamos un servicio solicitado, le informaremos el motivo. Usted recibirá una carta que explica el motivo por el cual la autorización no fue aprobada o denegada. Si no está de acuerdo con la explicación proporcionada, puede apelar la decisión presentando una queja. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo, consulte la sección de este manual “Cómo presento una queja”.

Para obtener más información sobre cómo tomamos esas decisiones, solicite al departamento de servicio al cliente una copia de nuestras pautas de necesidades médicas.

Si utiliza un proveedor que no tiene contrato con nosotros sin nuestra aprobación, HPSJ no será responsable de la atención que reciba de ese proveedor.

Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor participante para determinados servicios que incluyen:

  • cirugía,
  • tratamiento o diagnósticos de afecciones graves o que pongan en riesgo la vida,
  • casos complejos o casos con resultados de pruebas contradictorios,
  • casos donde el miembro no responde bien después de un tiempo prudencial.

Para obtener una segunda opinión, puede solicitar que lo remitan a médicos especialistas en esa área de la medicina. La mayoría de las veces, la segunda opinión debe ser de un médico de HPSJ. Sin embargo, si no es posible que un médico de HPSJ calificado lo evalúe, autorizaremos una segunda opinión de un proveedor que no pertenezca a nuestra red.

Si no sabe a qué médico consultar para obtener una segunda opinión, pregunte a su médico o llame a HSPJ para que le den una recomendación.

Una vez que decida a qué médico desea consultar, pida a su médico o a HPSJ que lo remitan. Luego programe una cita para consultar a uno de estos médicos. Debe obtener la segunda opinión dentro de los 30 días posteriores a la primera opinión o tan pronto como sea posible. Si la segunda opinión es distinta a la primera, usted o HPSJ pueden solicitar una tercera opinión.

HPSJ le informará cuando se apruebe su solicitud para obtener una segunda opinión. Para una afección de rutina, se le informará dentro de los 5 días hábiles posteriores a la presentación de su solicitud. Si su caso es urgente, se le informará dentro de las 72 horas posteriores a la presentación de su solicitud.

Si denegamos su solicitud, se le informará dentro de las 24 horas posteriores a nuestra decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una queja al departamento de atención médica controlada (Sección 2. Derechos y responsabilidades de los miembros.

La obtención de una segunda y tercera opinión es gratuita, si HPSJ la aprueba previamente. Para obtener más información sobre segundas opiniones, llame al departamento de servicio al cliente al:
(209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN(7526), llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español.

Si necesita servicios médicos después del horario normal o durante el fin de semana, llame al consultorio de su médico. Algunos médicos tienen un horario de consulta más extenso o atienden los fines de semana. Cuando llame a su médico, él / ella le aconsejará dónde acudir para recibir servicios médicos. Si su médico no está disponible, puede llamar a la enfermera consejera al 1-800-655-8294. Si tiene una emergencia médica, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana.
La atención de urgencia es la atención que necesita de inmediato para evitar que empeore su afección médica. Algunos ejemplos de atención urgente son:

  • Dolor de garganta
  • Fiebre
  • Cortes pequeños

No es necesario que solicite nuestra aprobación antes de recibir atención de emergencia o urgente. No es necesario que consulte a un proveedor participante para recibir atención de emergencia o urgente.

Si necesita recibir atención durante el horario de atención habitual, llame a su PCP. Su personal le programará una cita o le indicará dónde debe acudir para recibir atención.

Si está dentro del área de servicio de HPSJ y necesita atención de urgencia, debe llamar a su médico. Si no puede comunicarse con el médico o si es después del horario de atención habitual o durante el fin de semana, llame al enfermero asesor de HPSJ al 1-800-655-8294. El enfermero le ayudará a decidir qué hacer.

Si está fuera del área de servicio de HPSJ y necesita atención urgente, debe llamar a HPSJ dentro de las veinticuatro (24) horas posteriores a recibir el servicio de atención de urgencia o tan pronto como sea posible. Un proveedor fuera del área de servicio de HPSJ puede enviarle una factura por los servicios de urgencia. Si recibe una factura, consulte "Si usted recibe una factura" en su prueba de cobertura.

Los servicios de emergencia están cubiertos dentro y fuera del área de servicio de HPSJ. Los servicios de emergencia no necesitan la aprobación de HPSJ y se ofrecen de manera grutuita.
Una emergencia es una afección médica o psiquiátrica que podría empeorar si no recibe atención médica de inmediato y:

  • Pone en riesgo grave su salud,
  • Ocasiona un daño grave a las funciones del organismo, u
  • Ocasiona lesiones graves a cualquier parte u órgano del cuerpo.

Algunos ejemplos incluyen:

  • Trabajo de parto activo,
  • Huesos fracturados,
  • Dolor en el pecho,
  • Quemaduras graves,
  • Desvanecimientos,
  • Sobredosis de drogas,
  • Parálisis,
  • Cortaduras importantes en las que no se puede detener la hemorragia, o
  • Afecciones psiquiátricas de emergencia.

Si piensa que tiene una emergencia médica, llame al 911. No es necesario que llame a su médico antes de ir a la sala de emergencia. No utilice la sala de emergencias para atención médica de rutina (regular).

HPSJ debe recibir una notificación dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes o, si no puede informar a HPSJ, hágalo tan pronto como su estado de salud lo permita. Es importante que consulte a su PCP cuando salga del hospital para recibir atención de seguimiento.
Si tiene una emergencia cuando no se encuentre en el área de servicio de HPSJ, puede recibir servicios de emergencia en el centro de emergencias más cercano. Los servicios de emergencia no requieren una referencia o aprobación de su médico proveedor de atención médica.

Si usted es ingresado en un hospital fuera de la red de HPSJ o en un hospital donde no trabaja su PCP u otro proveedor, HPSJ tiene el derecho de transferirlo a un hospital de la red de servicios, tan pronto como sea médicamente seguro hacerlo. Es posible que necesite atención hospitalaria después de una emergencia para estabilizar su afección. Esto se denomina atención posterior a la estabilización. Si la necesita, el hospital llamará a HPSJ para solicitar aprobación.

El hospital le solicitará su tarjeta de identificación. Si no tiene su tarjeta de identificación, pídale al hospital que llame a HPSJ. Si no está de acuerdo en ser transferido a un hospital contratado que pueda proporcionarle la atención necesaria, es posible que tenga que pagar los servicios posteriores a la estabilización.
Su médico proveedor de atención médica debe proporcionar la atención de seguimiento cuando abandone el hospital.
Para servicios de emergencia relacionados con la maternidad, consulte los “Servicios de embarazo y maternidad” en la prueba de cobertura, ¿Qué cubre HPSJ?

Si ningún proveedor participante puede proporcionarle los servicios que necesita, puede recibir esos servicios de un proveedor no participante. Antes de que reciba los servicios de un proveedor no participante, su PCP debe pedir la aprobación de HPSJ. Si su caso es urgente, se lo informaremos a su proveedor en el plazo de 72 horas. En casos no urgentes, le informaremos a su proveedor en el plazo de 5 días hábiles.
Si su médico ya no forma parte de nuestro plan, puede continuar consultándolo siempre que él/ella tenga un acuerdo con HPSJ y usted reciba tratamiento por:

  • Una afección crónica grave o aguda,
  • Un embarazo,
  • Una enfermedad terminal.

Usted también puede continuar con ese médico si:

  • Estaba recibiendo atención para su bebé (hasta 36 meses de edad).

HPSJ aprobó una cirugía o procedimiento con ese médico.
Recuerde: el médico no tiene la obligación de seguir atendiéndolo. Para obtener más información o para solicitar una copia de esta póliza, llame al departamento de servicio al cliente al : (209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN(7526), llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español.


Para atención de rutina (regular), todos los servicios de atención médica se proporcionados en el área de servicio de HPSJ. No está cubierta la atención de rutina fuera del área de servicio de HPSJ.
En la mayoría de los casos, debe recibir la atención dentro de la red de HPSJ y dentro del área de servicio de HPSJ. Sin embargo, cuando no se encuentre en el área de servicio (condados de San Joaquin o Stanislaus), siempre puede recibir atención de emergencia en el centro de emergencias más cercano.

Si recibe atención por parte de un proveedor no contratado (un médico u otro proveedor que no es parte de la red de HPSJ) o fuera del área de servicio de HPSJ, su proveedor puede enviarle la factura y es posible que tenga que pagar, excepto por la atención de emergencia, de urgencia, de planificación familiar y servicios de pruebas de enfermedades de transmisión sexual (STD). Puede obtener más información al respecto en la sección ¿Qué hacer en una emergencia? en la prueba de cobertura.

HPSJ paga todos los servicios médicos cubiertos aprobados que preste su médico proveedor de atención médica, un especialista contratado o los generados por una emergencia. No debe recibir facturas por servicios cubiertos por HPSJ. Sírvase llamar inmediatamente al departamento de servicio al cliente al número de llamada gratuita 1-888-936-PLAN (7526) si recibe una factura médica. Usted puede recibir una factura médica si consulta a un médico que no trabaje con HPSJ o se encuentra fuera del área de servicio de HPSJ. Si esto sucede, el médico podría enviarle la factura y tendría que pagar los servicios que no cubre HPSJ. Si paga la factura, conserve una copia o registro del pago. Envíe una copia de su pago a HPSJ para que la revise. Si la factura es por servicios cubiertos o autorizados, puede recibir un reembolso de HPSJ.

No se le debe facturar por atención de emergencia, atención de urgencia, la atención médica necesaria para estabilizar una afección de emergencia, servicios de planificación familiar, o por pruebas de enfermedades de transmisión sexual en una clínica. Si recibe una factura, no la pague. Llame de inmediato a HPSJ para que le ayudemos a resolver el problema. No pague las facturas médicas que le envíe una empresa de cobro. Si usted recibe una factura por los servicios cubiertos y necesita ayuda o si desea presentar una queja, llame al servicio al cliente de HPSJ al (209) 942-6320, o 1-888-936-PLAN (7526), llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español.

Algunas veces cuando se enferma o tiene una afección de salud como asma o diabetes, su médico puede recetarle un medicamento. Su médico le dará una receta médica con base en sus necesidades de salud. Debe obtener sus medicamentos recetados (drogas) en una farmacia que trabaje con HPSJ.
HPSJ tiene alianza con cientos de farmacias locales y minoristas. También puede encontrar una lista de farmacias en el directorio de proveedores de HPSJ, o llame a servicio al cliente al número de llamada gratuita1-888-312-PLAN(7526) en español. A los miembros de Medi-Cal no se les debe pedir que paguen los medicamentos recetados. Llame a HPSJ si se le pide que pague una receta médica.
Debe obtener sus medicamentos recetados (drogas) en una farmacia que trabaje con HPSJ. HPSJ tiene alianza con cientos de farmacias locales y minoristas. También puede encontrar una lista de farmacias en el directorio de proveedores de HPSJ, o llame a servicio al cliente al número de llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español.
Si usted está resurtiendo una receta médica que ya tiene, puede acudir a una farmacia que trabaja con HPSJ.
HPSJ tiene alianza con cientos de farmacias locales y minoristas. También puede encontrar una lista de farmacias en el directorio de proveedores de HPSJ, o llame a servicio al cliente al número de llamada gratuita 1-888-312-PLAN(7526) en español.

  • Elija una farmacia participante cerca de usted.
  • Lleve la receta a la farmacia.
  • Entregue la receta a la farmacia con su tarjeta de identificación para miembros de HPSJ. Esto le ayudará a la farmacia a surtir su receta médica.
  • Asegúrese de darle a la farmacia su dirección correcta y número de teléfono.
  • Asegúrese de que la farmacia conoce sobre todos los medicamentos que está tomando y cualquier alergia que tenga a cualquier medicamento.
  • Si usted tiene alguna pregunta sobre su receta (s), pida hablar con el farmacéutico para obtener más información.