Continuidad de Cuidado

Como miembro de HPSJ, usted recibirá cuidado médico de los proveedores de la red de HPSJ. En algunos casos, puede consultar a proveedores que no están en la red de HPSJ. Esto se llama “continuidad de cuidado”. Llame a HPSJ si necesita ver a un proveedor fuera de la red. Le diremos si tiene continuidad de cuidado. En ese caso, puede consultar al proveedor por hasta 12 meses, incluso más en algunos casos, si se cumple lo siguiente:

  • Era paciente del proveedor que no es del plan antes de inscribirse en HPSJ.
  • El proveedor que no es el plan quiere trabajar con HPSJ y acepta los requisitos de HPSJ.
  • El proveedor que no es del plan le brindó cuidado que no es de emergencia al menos una vez en los doce (12) meses anteriores a inscribirse en HPSJ.
  • El proveedor que no es del plan lo atendió al menos una vez en los seis (6) meses anteriores a la transición de servicios de un centro regional a HPSJ.
  • Health Plan of San Joaquin no ha documentado problemas de calidad del cuidado con el proveedor que no es del plan.

Si sus proveedores no se unen a la red de HPSJ antes de que terminen los 12 meses, no aceptan los honorarios de HPSJ o no cumplen los requisitos de calidad, deberá cambiarse a los proveedores la red de HPSJ o llamar a Servicio al Cliente al 1‑888‑936‑PLAN (7526), TTY 711 para analizar sus opciones.

Si lo está tratando un proveedor que no es de HPSJ por ciertas afecciones médicas o su proveedor deja de trabajar con HPSJ, es posible que pueda seguir recibiendo servicios de ese proveedor. Esta es otra forma de continuidad de cuidado. Los servicios de continuidad de cuidado que brinda HPSJ incluyen:

  • Afecciones agudas (problemas médicos que necesitan cuidado rápido): mientras dure la afección.
  • Afecciones crónicas, tanto físicas como del comportamiento (un problema médico que tiene hace mucho tiempo):por el tiempo necesario para terminar el tratamiento y coordinar la transición a un nuevo doctor en la red de HPSJ.
  • Embarazo: durante el embarazo y el período inmediato de posparto.
  • Servicios de salud mental durante la maternidad.
  • Cuidado de un niño entre el nacimiento y los 36 meses de edad: por hasta 12 meses, desde la fecha de inicio de cobertura o la fecha en que termina el contrato del proveedor con HPSJ.
  • Enfermedad terminal (un problema médico que pone en peligro la vida): mientras dure la enfermedad. Es posible que los servicios cubiertos se extiendan por más de doce (12) meses desde el momento en que el proveedor deja de trabajar con
  • Cirugía u otro procedimiento médico de un proveedor que no es del plan siempre que estén cubiertos, sean médicamente necesarios y estén autorizados por HPSJ como parte de un tratamiento documentado que ha sido recomendado y documentado por el proveedor: cirugía u otro procedimiento médico que se lleve a cabo dentro de los 180 días de la fecha de terminación del contrato del proveedor o 180 días desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura de un nuevo miembro.

Para consultar otras afecciones que pueden reunir los requisitos, llame a Servicio al Cliente al 1‑888‑936‑PLAN (7526), TTY 711.

Si el proveedor que no es del plan no está dispuesto a continuar brindándole servicios, no acepta el pago u otros términos para brindar cuidados, no podrá recibir la continuación de cuidados de ese proveedor. Llame a Servicio al Cliente al 1‑888‑936‑PLAN (7526), TTY 711 y lo ayudemos a seleccionar un proveedor contratado para continuar con su cuidado. También lo ayudaremos si tiene preguntas o problemas para recibir servicios cubiertos de un proveedor que ya no forma parte de HPSJ.

Health Plan of San Joaquin no está obligado a brindar continuidad de cuidado para servicios que no cubre Medi‑Cal, equipo médico duradero, transporte, otros servicios secundarios y proveedores de servicios con valor adicional. Para obtener más información sobre la continuidad de cuidado y los requisitos que debe reunir y sobre todos los servicios disponibles, llame a Servicio al Cliente al 1‑888‑936‑PLAN (7526), TTY 711.

Posted on January 29th, 2020 and last modified on September 1st, 2022.

top